Formulaire d'inscription 02 heures de la chinelle 2012

L'inscription se fait en 2 étapes :

  1. Remplissez le formulaire ci-desssous.
  2. Renvoyer par COURRIER :

    - L'attestation d'engagement signée (par tous les pilotes)
     Cette attestation (préremplie) sera envoyée automatiquement à  
     l'adresse email du pilote 1

    - Une copie de toutes les cartes d'identités 

    - Une copie de la preuve de paiement

Adresse pour l'envoi de votre courrier

ASBL la chinelle
Rue Pairoir , 39a
5537 Bioul
Belgique

 
N° compte bancaire CHINELLE :
001 – 6284203 – 37
Paiements venant de l’étranger :
IBAN : BE 35 0016 2842 0337 
BIC : GEBABEBB

Date limite d’inscription : le jeudi 17 juillet 2012 (Le droit d'engagement est fixé à 90 € par équipage )

Une confirmation de votre engagement vous parviendra par mail (adresse email du pilote 1) dès que les documents demandés au  point 2 seront en notre possession.

Inscription aux deux heures de la chinelle

Nombre de pilotes
Coordonnées du (des) pilote(s) 1
JJ-MM-AAAA
15 /35 ans
36 /50 ans
51 et plus

Licenses           Voir Information sur fédération reconnue

N° license FMB Valide (license FMN accepté)
  (Demande de licence temporaire FMB)
  (Obligatoire si pas affilié à un club FMB)
Coordonnées du (des) pilote(s) 2
JJ-MM-AAAA
15 /35 ans
36 /50 ans
51 et plus

Licenses           Voir Information sur fédération reconnue

N° license FMB Valide (license FMN accepté)
  (Demande de licence temporaire FMB)
  (Obligatoire si pas affilié à un club FMB)
Informations concernant la moto
  Moto 1 Moto 2
Marque : (*)
Type : (*)
Cylindree : (*)
Année : (*)
Divers



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Inscrivez le code affiché : (*)

Si vous possédez une license VALIDE de la FMB, il vous suffit simplement de compléter le numéro de licence.

Si vous ne possédez pas de license reconnue par la FMB et que vous êtes inscrit dans une autre fédération
  - Il vous est imposé de souscrire au départ à la journée(licence temporaire FMB (30 €) )
  - De vous inscrire au club l'ASBL la-chinelle (15 €), le formulaire vous sera envoyé par mail.

Si vous n'êtes pas membre de la FMB, ni inscrit dans une autre fédération, il vous est imposé de :
  - Souscrire au départ à la journée (30 €)
  - De vous inscrire au club l'ASBL la-chinelle (15 €), le formulaire sera envoyé par mail.
  - De remplir le certificat médical (sera envoyé par email)



Le paiement pour le départ à la journée et/ou inscription au club moto ASBL La-chinelle se font sur place le Vendredi 10 Aout 2012.
Merci de votre compréhension.